リハビリテーション解体真書(もどき)

リハビリテーションを身体・環境・社会適応障害への治療として捉え、適応のメカニズムの基礎から勉強しなおしてみようという試みをつづったブログです。基礎知識中心に記事を書いていきます。出直しです。

結合組織に対する治療の考え方その1

どーもみなさまお疲れ様です。
ワタクシにとってつらい季節がやって参りました。

そう、太陽がさんさんと照り付ける夏、でございます。。。。。

もうワタクシ、30度越えが一日でもあれば夏バテできる、という特技を持っていまして、今年はもうへばってます。
もう気力が低下しすぎてHPもMPも黄色い数字になる危険水準に入っております。

これがまだ1ヵ月以上続くかと思うと、憂鬱すぎてさらにへばります。

夏はビールの季節じゃないか、夏のビールはおいしいじゃないか、とおっしゃる方もございますが、
何を言いますかビールは年中おいしいんでございます。特にプレミアムなモルツは年中絶賛受付中です。。。。。


あーーーーーーーーーーーーーーーー、あっつい。もうムリ。ビール飲も。


で、何でしたっけ? 夏に飲むプレミアムモルツのおいしさについて1000字以内で述べよ、でしたっけ?

それとも、あなたが落としたのは金のプレモル? 青のプレモル? 
って池から両手にプレモルを持った女神さまが出てきて、
「両方!」って答えたら金麦投げつけられたって話でしたっけ???(金麦もおいしいですけどね!



……………………………………………………



※暑さにやられて精神がやや荒廃している模様です。お見苦しい点がありますがご了承ください。。。。。


はい、結合組織へのアプローチですね、はいはい、わかってますーっと。

というわけで、今回は結合組織の組成に基づいて、
結合組織の柔軟性を取り戻すためにどのようにアプローチを組み立てていけばいいのかを考えていきたいと思います。


①押圧の強さについて

さて、組織の柔軟性を高める、というと、
ストレッチやマッサージという手段を取ることが一般的なのかな、という印象があります。

まず、硬い組織にどのように触れるのか、というところから入っていきたいと思いますので、
最初は組織に対してどのように押圧を加えるべきか、というところを考察して参りましょう。

結論から申しますと、触れる程度~軽い押圧、ぐらいがちょうどいいのかと個人的には考えております。

何故かと申しますと、ここで結合組織の柔軟性が低下するのはどういうことだったかを思い出してみましょう。

結合組織がかたくなっている状態、硬度が高い状態、というのは、
結合組織を構成している線維が高密度化することにより、
通常であれば流動性のあるゾルの性質を持つ基質が脱水されてゲル化し、流動性を失っている状態でした。

と、いうことはです。

強い押圧を加えてしまうと、水を含んだスポンジを押すと水がじわっと外に出てしまうように、
押した部分の基質の水分というのは、物理的に更に外側に押し出されてしまいますから、
さらに脱水を進めてしまう、ということになります。

ついでに申し上げますと、そこにさらに一般的なストレッチ、という形で強い伸長力をかけてしまいますと、
みかんを包んでいる赤いネットを引っ張ってみるところを想像してみると分かりやすいかと思うのですが、
強く伸ばすとネットを構成する赤いヒモ的なものとヒモ的なもの(何でできてるんでしょうね、あれ)の隙間が小さくなるように、
やはりその部分の組織の水が外側に押し出されてしまうことになります。

したがって、結合組織の構成と、硬度が上昇するメカニズムから考えますと、
結合組織の柔軟性を取り戻すためには、基質に水が戻る隙間を確保しつつ、流動性を取り戻さなくてはなりませんから、
あんまり強く押したり引っ張ったりするのは、効果的ではない可能性があります。

最近では、結合組織にだけ焦点を絞った研究ではありませんが、
スタテッィクなストレッチの効果に対しては疑問を呈する文献も出始めていますね。

私自身、たとえば脳卒中片麻痺の方の尖足に対してなど、
一生懸命学校で習ったように背屈方向に関節可動域運動をしても、
直後に少しは改善するんだけれどなかなか持続効果がないとか、維持することがやっとであるとか、
そういうことに関してどうしてなんだろう、と悩んできましたが、
組織の構成や病態を学んだときに、ああ、そういうことだったのか、と納得しました。

ただ、エンドフィールに達しない範囲、組織の抵抗を生じさせない範囲で、
関節運動を行うことは病態に反しないのかな、と考えてもいます。

特に、硬度の高い部位を、ごくごくわずかな力で伸張することで、高密度化している線維の間に隙間を作り、
そこに存在する基質に対して流動性を取り戻すようなアプローチを仕掛けていくことができます。

ぐしゃっと絡まっている糸をほぐすときは、強く引っ張れば余計に絡まってしまうので、
最初にふわっと隙間を作りますよね。組織の状態としては、そんなイメージでございます。
実際にかける力は、もっともっと弱い力ですが。

線維の高密度化により脱水しているわけですので、
それ以上水分を押し出さない程度の弱い力をかけてアプローチする、
線維の間に隙間を作るように軽微な力で伸張する、というのが、私自身が普段取り組んでいる方法です。

この結合組織に対する具体的なアプローチ法としては、私自身はBiNI Approachを使っておりますので
ご興味のある方はそちらの方から学んでいただければと思います。

では、次回はこの結合組織への触り方を踏まえて、
結合組織を変化させるためにどのような力を加えることが適切なのか、という考察を進めていきたいと思います。


【参考文献】
・舟波真一:理学療法・作業療法のための実践編BiNI Approach, 文光堂, 2015
・竹井仁:筋膜の役割と研究動向, 医道の日本Vol.74 No.4, 2015, p.18-23


 

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結合組織の柔軟性低下がもたらすもの

どーもみなさまお疲れ様です。ブルゾンちえみです。ウソです。

やっと学会が終わったと思ったら、再び新たな学会発表の準備を急ピッチで行うことになり、
結局ブログ更新の頻度を元に戻せそうもない、そんな今日この頃、いかがお過ごしでしょうか。

この学会の間に、昔からの仲間と立ち上げた地元の活動の場を離れることになり、
色々と変化の多い年だなあと、プレモルを片手にしみじみしております。

また、何者でもない自分に戻って、
地域の臨床のために何ができるか、新たな場所づくりについてゼロから考えていこうと思います。

あ、別に本州最北端からお引越し、というわけではなく、
地元愛とプレモル愛の強すぎるワタクシ、まだまだこの僻地で、海賊王目指して……じゃなかった、
リハビリテーションに関する知見をまとめつつつつ、頑張る所存でございます。たぶん。

なかなかセミナーなどに参加することのできない田舎でも、
無料でアクセスできるこういう場があることで、リハビリテーションの臨床に貢献できるのではないかと、
そういう自らのスタンスは未だ変わっておりません。

が、更新頻度はカメ……なのは目をつぶって気長にお付き合いいただければ幸いです。
そう、業務量が……多すぎるのだ……誰か私に……臨床について考える時間を……パタリ。
(答えがない。ただの屍のようだ。プレモルをそなえましょう。。。。。

と、倒れてても仕方がないので、結合組織のお話に戻りましょう。


前回は筋膜の柔軟性の低下がどのように引き起こされるのかについて解説いたしました。

前々回のワタクシ入魂の一作、「液体に以下略の図」にあるように、
筋膜では基質の中をエラスチンやコラーゲンなどの線維が網目状に走っているわけですが、
この線維が高密度化しますと、物理的に基質の水分が押し出されてしまいます。

基質が押し出されてその部分が脱水された結果、基質の性質がゾルからゲルへと変化する、
つまり、さらさらとした液体から、ゼラチンのように流動性の低い物質になってしまうわけですね。

そうなってしまうと、さらさらの液体の中であれば互いに滑走して動くことができた線維の動きが悪くなってしまう。

これが筋膜が柔軟性を失う一因でございました。
一応もう一回ワタクシ渾身の図をのっけておきましょうか。

結合組織の構造

しかし、このように結合組織の線維が高密度化するということは、
柔軟性にとどまらない影響を周囲の組織に与えます。

それが何故かといいますと、結合組織の中には血管や神経が通っていることに加え、
基質の中には免疫細胞などの細胞が存在する他にも、様々な物質がとけこんでいるからなんですね。

網目状になっている線維の間を毛細血管が走り、周囲組織に栄養を届けたり、老廃物を回収しているということは、
線維が高密度化して血流が悪くなると、代謝に必要な物質輸送が滞ります。

線維の間を神経線維が走っていて、それが線維の高密度化により絞扼を受けるとなると、
神経伝導が妨げられるのはもちろん、結合組織には触圧覚の受容器や固有受容器がありますから、
そのシグナルがうまく伝わらならないとなると、ボディイメージに障害が及ぶ可能性もあります。

基質の中を免疫細胞が自由に動けなければ、免疫系にも問題をきたします。

ですから、結合組織の問題はただ単に体の動きが制限される、ということにとどまらず、
物質輸送や神経系の問題とも密接にかかわってくることになります。

裏を返せば、結合組織の役割は構造体の支持や連結にとどまらず、
物質輸送や神経伝導、ボディイメージの構築、免疫など、非常に多岐に及んでいるというわけですね。

したがって、結合組織に対する治療は非常に重要です。

では、どのように治療していったらいいのか。

その点に関して、結合組織の性質を元に、治療のヒントとなる点をいくつか紹介して参りましょうそうしましょう。

(続く)


【参考文献】
・舟波真一:理学療法・作業療法のための実践編BiNI Approach, 文光堂, 2015
・竹井仁:筋膜の役割と研究動向, 医道の日本Vol.74 No.4, 2015, p.18-23


 

結合組織の柔軟性低下の要因

どーもみなさまお疲れ様です。海賊王に俺はなる! ごっこ、してますか???

いえ、最近、だんだんONE PIECEも佳境っぽい雰囲気、という知り合いの話を聞き、
それならまた読み始めねばならん、と一念発起したワタクシ。。。。。

とりあえず続きを買ってこねばと、本屋さんで2冊買って帰宅しましたら、
1冊はすでに買ってましたとさ、ご愁傷様でございました。

しかし久々に読んでも面白いですねONE PIECE(※仕事からの逃避。
何度読んでも泣けるところは泣けますし(※学会発表からの逃避。
何より海賊王になりたくなりますよね! 船酔いするので船には乗れませんが!(※ブログ更新からの逃避。

ワタクシが海賊王になった暁には、そうですね、何をしましょうか。
いざ聞かれると、浮かばないものですね……(注:誰も聞いてない。
そう、とりあえず、今、たこやき食べたいんで、たこやき大量に買ってきます。
んで、海賊が飲むお酒はラムじゃなくてプレモルにします。プレモル天下統一!(※海だけじゃなくて陸も含んでるよね、天下って。。。。。

と、いうわけで、結合組織のお話でした。

前回は結合組織のイメージをつかんでいただくために、
ワタクシ渾身の図、「液体に線維やら細胞やらが浮いてるんだよ結合組織って、の図」をご覧いただきました。

本日は、結合組織の柔軟性が低下するとはどういうことか、
筋膜に焦点を絞って、ずずいっと迫って参りたいと思います。

前回載せましたワタクシ渾身の図、「液体に以下略の図」にありますように、
筋膜の中では、エラスチン線維やコラーゲン線維が網目のように走っております。

通常であれば、筋膜の基質はゾル状、つまりさらさらっとした状態にありますので、
エラスチンやコラーゲンはその流動性のある液体の中である程度動けるわけです。

しかし、線維の密度が高くなってしまうと、物理的に基質は押し出されてしまいますよね。

例えば、綿などを想像していただいて、そこに水を吸収させておきます。
このとき、綿の線維の間には隙間がありますから、そこに水がため込まれているわけです。

ここで、海賊王になるためにはリンゴぐらいこの自慢の握力でもって、
素手で砕かなきゃいかんでしょうよと、リンゴを砕かん勢いで握りしめますと、
綿にためこまれていた水分がぷしゅっと外側に押し出されることになります。

このとき、水分を失った綿は握りしめられて硬くなり、
線維が一カ所に押し込まれてしまって密度が上昇しています。

ざっくりこんな感じでイメージしていただいたついでに、
ワタクシがリンゴを素手で砕くところを想像していただいてもよろしいのですが、
リンゴは砕けませんでした。。。。。(握力80キロぐらい必要らしいよ! ちなみに管理人は20キロちょいぐらいだってさ!)

でも海賊王に必要なのって、握力じゃないよね!
そう、大事なのは、心意気、、、、、と、プレモルです(よっ、浜育ち!

※日常業務の疲労のためややテンションがおかしい模様ですが、それも当ブログの仕様のためご了承ください。。。。。

そんなこんなで、筋膜の中でエラスチンやコラーゲンなどの線維の密度が高くなりますと、
基質は圧迫され脱水されてしまうので、その性質がゾルからゲルへと変化します。

つまり、さらさらとした液体状の物質から、ゼラチンみたいな流動性の低い物質にその性質が変化してしまうわけです。

これでは線維も互いに動きにくい! というわけで、
これが筋膜の動きが悪い、柔軟性が低下するメカニズムということになります。

リンゴを砕かん勢いで握りしめられた綿もそうですよね。
一カ所にまとめられてしまうと、最初につついたときにはふわっとした綿も、
ぎゅっと密度があがると触っても固く感じます。

さらに、この線維の高密度化は、柔軟性の他にも悪影響を及ぼします。
その点に関して、次回お話して参りましょうそうしましょう。


【参考文献】
・舟波真一:理学療法・作業療法のための実践編BiNI Approach, 文光堂, 2015
・竹井仁:筋膜の役割と研究動向, 医道の日本Vol.74 No.4, 2015, p.18-23


 

結合組織の構造:まとめ

どーもみなさまご無沙汰しております。

ワタクシ、第52回日本理学療法学術大会に参加して参りました。
来年度から分科会での学会になりますので、合同でこれだけの規模で行うのは今年が最後。

本州は最北端の県に在住しているワタクシとましては、人の多さにぐったりしながら、
都会は怖い場所ですから、スリ、カツアゲなどなど怖い目にあわないように脇をしっかりとしめて歩き、
懇親会もすべて断り(※夜の都会を歩くなど、恐ろしすぎてブルブル)、誰とも目を合わさないようにし、
自動改札もピーッ! とされることなく颯爽とクリアして、学会気分を堪能した上で、無傷で帰って参りました。

あーーーー、都会コワイコワイ。。。。。

しかし、情報格差のある田舎に住んでいるのは理解しておりましたが、
それでもやはりなお、置いてけぼり感はありますね。日本も広いんでございますね。

などと当たり前のことを思いつつ、この田舎でもできることをということで、
本日もリハビリテーションを行う上で必要になる基礎についてのお話を進めていきたいと思います。

前回は細胞外マトリクスのうち、基質の組成についてお話いたしました。

基質は水とプロテオグリカン、グリコサミノグリカン、接着性糖蛋白から構成されている、
つまり、水の中に糖やら蛋白質が存在している、ということでした。

(もっとも、ヒアルロン酸は保水力に優れた物質でもあるので、
 糖が水をため込んでいる部分もある、とも言えると思います)

それを踏まえて結合組織を概観してみますと、
水分の中に、細胞やら線維やら糖やら蛋白質やらが浮いている状態になります。

ここでみなさまのイメージを助けるために、久しぶりに、無駄なものをそぎ落とした図! を用意してみました。

長野県の某OTさんには「あのへったくそな図」と言われ、
「いえいえ、あれは味がある、わかりやすい図なのですよ」と言い返し、
そもそもこのワタクシに画力を期待する方がどうかしているの巻、なのであって、
まぁまぁ、無料のブログなんだし、できる範囲でゆるーい絵……違った、味がある絵をがんばったらいいよ、
ということで、エクセルちゃんでちまちま作りました疎性結合組織の模式図どーーーーーーーーーーん!


結合組織の構造


むむむむ無駄がない~~~~~~~~~~~~~!!!!!(※驚愕。



……………………………………………………



だから! 私のお勧めは!! ネッターさん(※有料)の図で!!! ございますってば!!!!(※逆ギレ。。。。。

ともあれ、味のある図の白抜きの部分が水分だと考えまして、
そこにエラスチンやコラーゲンなどの線維が三次元に走り、
その隙間を縫って免疫系の細胞や線維芽細胞などの細胞がふよふよ動いているわけです。

しかも、結合組織の中は血管や神経も通っていくわけです。
これも結合組織への治療を考える上で効いてきます。

ちなみに、腱膜などの密性結合組織になりますと、
線維の走行がもっと整然と、平行に走るようになります。

ここで、何で「へったくそな図(長野県の某OT談。いや、根に持ってなんかないっす。ほんとっす。)」を出してまで、
概観のイメージをつかんでいただきたかったかと言いますと、これが結合組織の機能を考える上で非常に重要だからです。

先にも述べましたように、基質には水分が含まれますので、そもそも粘性があります。

正常な状態であれば、組織に柔軟性や潤滑性を与えてくれるわけですが、
この基質の粘性が高すぎてしまうと、結合組織の硬度が高くなり、モビリティが低下します。

それでは、どのような場合に基質の粘性が高くなるのか。
それは、基質の中の糖分が増加したときです。砂糖が多く溶けた水溶液はねばねばしますよね。

例えば、ラットの研究ではありますが、足関節をギプスで最大底屈位に固定したヒラメ筋の筋内膜では、
不動1週間後より糖であるヒアルロン酸の含有量が対象群より増加していたという報告があります。

糖分が増えて基質の粘性があがりますと、
線維やら細胞やらはねばねばした液体の中を動かなければならなくなるわけですから、
結合組織がつないでいる組織間の滑走性は低下しますし、細胞の活動にも悪影響を及ぼすかもしれません。

ですので、基質の粘性が増加する、というのは結合組織が担う機能を低下させる一因となります。

ヒアルロン酸は保水力もありますし、一定量必要ではありますが、増えすぎてはよくないということですね。

さて、ここで出て参りましたのが、結合組織の機能、という言葉。

従来、結合組織は組織と組織の間をつなぐのが役割だ、とされてきましたが、
今ではその他にも多くの役割を担っていることが分かっています。

そしてそれは、疼痛治療においても非常に重要な知見になってくるわけですが、
その前にもう少し、結合組織が硬くなり、モビリティが低下するとはどういうことなのかを紐解いてまいりましょう。


(続く)


【参考文献】
・舟波真一・山岸茂則(編):運動の成り立ちとは何か 理学療法・作業療法のためのBiNI Approach, 文光堂, 2014
・舟波真一:理学療法・作業療法のための実践編BiNI Approach, 文光堂, 2015
・Frank H. Netter(図解), 西尾篤人・山本寅男(監修):Netter医学図譜集 筋骨格編(Ⅰ), 丸善株式会社, 1991


 

結合組織の構造:基質の構造

どーもみなさまお疲れ様です。

パソコンちゃんの、というか、ウィルスソフトの不調がまだ続いている今日このごろですが、
プレモル<香る>エール、元気に飲んでいますでしょうか。。。。。

まだ契約期間残ってるけど、もうソフト変えようかな……(※盛大なため息。


前回より、結合組織の構成要素についてお話ししております。

さらっと復習致しましょう(ついでにさらっとソフトの不調治らんかな。そのうえさらっとプレモル一年分出てこないかな。

結合組織は細胞と細胞外マトリクスにより構成され、
細胞外マトリクスは線維と水分を多く含む基質から成るのでした。

前回はそのうち線維について紹介し、弾性に富むエラスチン線維と、
弾性に乏しいけれども張力に強いコラーゲン線維の2つの線維の存在により、
結合組織は「柔軟性と丈夫さ」という2つの性質を併せ持つことができるんだということをお伝えしました。

本日は基質について説明して参ります。


基質は水とプロテオグリカン、グリコサミノグリカン(※舌かみそう)、接着性糖蛋白から構成されます。

この水分を多く含むということが、結合組織に対するアプローチに非常に重要になってくるわけですが、
それは後述することにいたしまして、その他の成分を追いかけていきましょう。

グリコサミノグリカン(※いい滑舌)は多糖類で、ヒアルロン酸、コンドロイチン硫酸、ケラタン酸などを含みます。

多糖類というのは、グルコースなどの単糖類が多数結合してできている糖のことですね。

一方、プロテオグリカンは糖と蛋白質の複合体であり、
コア蛋白という蛋白質を核とし、そこにグリコサミノグリカン(※流れるような発音)が結合したものです。

つまり、基質の中には水、蛋白質に加えて糖も含まれているんだということです。
これもまた後で述べますが、この糖であるところのヒアルロン酸が、
時に結合組織の柔軟性に影響を及ぼすことがあるので、理解しておきたい要素でもあります。

グリコサミノグリカン(※あ、ちょっとかんじゃった)の多くは、プロテオグリカンとしてコア蛋白に結合した形で存在しますが、
例外として、ヒアルロン酸だけはプロテオグリカンとしては存在しません。

結合組織の概観としましては、糖分や蛋白質を含んだ水の中にエラスチンやコラーゲンといった線維が走り、
更にその隙間に色々な細胞が浮いているような感じなんだなぁ、とイメージしていただければいいのかなと思います。

ちなみに、個人的な好みとしては、ネッターさんの結合組織の図などが非常にイメージしやすくて好きです。

(グリコサミノグリカン!(※もはや言いたいだけ)、間違った、、、、、続く)

【参考文献】
・舟波真一・山岸茂則(編):運動の成り立ちとは何か 理学療法・作業療法のためのBiNI Approach, 文光堂, 2014
・舟波真一:理学療法・作業療法のための実践編BiNI Approach, 文光堂, 2015


 

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